| Hastanın Adı Soyadı: | -- | Order Tarihi: | -- | Protokol No: | -- |
| Anne / Baba Adı: | -- | Kan Grubu: | -- | Sorumlu Hekim: | -- |
| Gebelik Haftası: | -- | Cinsiyeti: | -- | Yatış Tarihi: | -- |
| Doğum / Güncel Kilo: | -- | Doğumun Günü: | -- | Yatışın Günü: | -- |
| Önerilen Sıvı: | -- | Vücut Yüzey Alanı: | -- m² | İnfüzyon Hızı: | -- |
| Enteral Beslenme: | -- | Kalori: | -- | ||
| Sıvı & TPN Detayı: | -- | Protein: | -- | ||
| Tanı: | -- | ||||
| NO | BAŞLAMA TARİHİ | TEDAVİ (İLAÇ, DOZ, SIKLIK, VERİLİŞ YOLU VE SÜRESİ) | STOP TARİHİ | HEKİM İMZA | HEMŞİRE ONAY |
|---|
| Not: Narkotik ve psikotrop ilaçlar için reçete formu doldurulmalıdır. |
Sorumlu Doktor: Kaşe / İmza: ________________________ |
| Protokol No: | -- | Tarih: | -- | Servis: | YYBÜ |
| Bebek Adı: | -- | Doğum Tarihi: | -- | Cinsiyet: | -- |
| Anne Adı: | -- | Baba Adı: | -- | Kan Grubu: | -- |
| Doğum / Güncel Kilo: | -- | Gestasyon / Yaş: | -- | Sorumlu Hekim: | -- |
| SOLÜSYON / ELEKTROLİT BİLEŞENİ | İSTENEN HACİM | ECZANE KONTROL |
|---|---|---|
| Primene %10 (Amino Asit) | -- | [ ] |
| %20 SMOFlipid (Lipid) | -- | [ ] |
| %3 NaCl (Sodyum Klorür) | -- | [ ] |
| Kaliphos (Potasyum Fosfat) | -- | [ ] |
| %7.5 KCl (Potasyum Klorür) | -- | [ ] |
| Kalsiyum Glukonat %10 | -- | [ ] |
| Magnezyum Sülfat %15 | -- | [ ] |
| Cernevit (Multivitamin) | -- | [ ] |
| Tracutil (Eser Element) | -- | [ ] |
| %10 Dekstroz: | -- | [ ] |
| %30 Dekstroz / Su: | -- | [ ] |
| TOPLAM TPN TORBA HACMİ (24 Saatlik) | -- | UYGUNDUR [ ] |
Doktor orderı, TPN istem formu ve küvöz barkodlarında kullanılmak üzere çalıştığınız hastane adını giriniz. Bu bilgi buluta kaydedilir ve tekrar sorulmaz. İstediğiniz zaman üst menüden değiştirebilirsiniz.